Als Festkostenzuschuss bezeichnet man denjenigen Anteil an den Kosten einer Zahnbehandlung, der von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Ob die Kasse diesen Zuschuss gewährt, hängt vom konkreten Befund ab. Standardmäßig übernimmt die Kasse 50 % für die Zahnbehandlung, die als Regelversorgung gilt. Wer regelmäßig eine Kontrolle durchführen lässt und ein gut geführtes Bonusheft vorweisen kann, erhält einen höheren Zuschuss. Darüber hinaus gibt es auch eine Härtefallregelung für einkommensschwache Patienten.
Der Festkostenzuschuss für Zahnersatz
Ab Oktober 2020 steigt der Festkostenzuschuss
Gute Nachrichten für gesetzlich Versicherte: Am 1. Oktober 2020 werden die Festzuschüsse angehoben. Das sind die Kosten, die die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen beim Zahnarzt oder Kieferorthopäden übernehmen. Derzeit decken diese Festzuschüsse zwischen 50 und 65 Prozent der so genannten Regelversorgung, also der einfachsten, meist billigsten Versorgung, ab. Ab Oktober gibt es für den Versicherten einen höheren Festkostenzuschuss!
- Ohne Nachweis einer regelmäßigen Teilnahme an einer zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung (Bonusheft) bekommt man 60 statt 50 Prozent
- Wer eine regelmäßige Vorsorgeuntersuchung für die letzten 5 Jahre nachweisen kann, bekommt 70 Prozent, nach 10 Jahren sogar 75 Prozent
Befundorientierter Festkostenzuschuss
Der Festzuschuss richtet sich seit dem 01.01.2005 nach dem Befund und wird daher befundorientierter Festkostenzuschuss genannt. Ihr Zahnarzt wird in seinem Heil- und Kostenplan diesen Befund mit bestimmten Kürzeln kodieren. Also: Wie hoch der Festzuschuss sein wird, entscheiden nicht die Kosten oder die Ausführung des geplanten Zahnersatzes, sondern Ihre individuelle Zahn-Situation, die von ihrem Zahnarzt vor der geplanten Behandlung festgestellt und dokumentiert wird.
Versorgungsformen
Für jeden Befund gibt es von den gesetzlichen Krankenkassen eine zahnmedizinische Lösung, die sie für ausreichend halten. Diese Versorgung nennt man Regelversorgung. Sie richtet sich nach den sogenannten Zahnersatz-Richtlinien. Eine gleichwertige, aber optisch ansprechendere Lösung heißt gleichartige Versorgung. Eine Lösung, die einen anderen Zahnersatz beinhaltet, nennt man hingegen andersartige Versorgung.
Die Regelversorgung ist immer die Preiswerteste Form der Zahnversorgung für die aktuelle Situation. Auf diesem Bild werden drei Zähne mit einer herausnehmbaren Klammerprothese versorgt. Für eine hochwertigere andersartige Versorgung z.B. zwei Brücken oder drei Implantate erhalten Sie den identischen Festzuschuss wie für die Klammerprothese.
Wie hoch ist der Festzuschuss für Zahnersatz?
Die Höhe ist grundsätzlich vom Befund abhängig: Wenn also Patient A. und Patient B, beide sind gesetzlich versichert und haben den gleichen Befund bei der Behandlung, erhalten sie auch den gleichen Festzuschuss von der Krankenkasse. Die Höhe ergibt sich aus der Zahnersatz-Art, die wiederum aus dem Befund resultiert.
Zum Beispiel ist der Zuschuss für eine Zahnkrone niedriger als der für eine Zahn Brücke, für eine dreigliedrige Zahnbrücke wiederum niedriger als der für eine viergliedrige Brücke etc.
Hinzu kommen individuelle Aspekte des jeweiligen Befundes: Braucht der Patient, bevor eine Zahnkrone gesetzt wird, zum Beispiel einen Wurzelstift, ist der Zuschuss natürlich höher.
Beispiel eines ausgewiesenen Festzuschusses im Heil und Kostenplan
Beispiel für 2 fehlende Zähne, wo eine Brücke über die mittlere Lücke auf einem Implantat und einem Ankerzahn befestigt wird. Es wird ein Implantat gesetzt und eine Keramik-Brücke aufgesetzt. Der gesamte Festzuschuss von der GKV ohne Bonus (Bonusheft) beträgt 508,00 Euro.
Da diese Behandlung keine Regelversorgung darstellt, sind die tatsächlichen Kosten aber wesentlich höher. Die tatsächlichen Kosten dieses Beispiels liegen bei 2.941 Euro. Der Eigenanteil in Höhe von 2.433,00 Euro (2.941,00 Euro Behandlungskosten – 508,00 Euro Zuschuss = 2.433,00 Euro) muss vom Patienten selbst getragen werden.
Dipl. Betriebswirt
Beratung gewünscht?
Wir sind sehr gerne kostenfrei und persönlich für Sie da.
Wie kann man den Eigenanteil senken?
Der Eigenanteil kann nur durch ein geführtes Bonusheftes und einer Zahnzusatzversicherung verringert, oder sogar vollständig ausgeglichen werden.
Festzuschuss mit Bonusheft erhöhen
Sie können den Festzuschuss durch Eigeninitiative erhöhen, nämlich durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt und dem führen von einen Bonusheft. So erhöht sich dieser um 20 oder sogar 30 Prozent. Und da der Zuschuss 50 Prozent der Kosten für die Regelversorgung beträgt, erhält man bei einem 20%-Bonus 60% und bei einem 30%-Bonus 65 % der Regelversorgung.
Eine Zahnzusatzversicherung abschließen
Doppelter Festkostenzuschuss – Die Härtefallregelung
Personen, die unter den Härtefall fallen, müssen bei der Regelversorgung keine Zuzahlung leisten, da hier der Festzuschuss durch die Krankenkasse verdoppelt wird.
Mehrkosten für eine höherwertige Versorgung müssen zu 100% selbst getragen werden.
Da diese Kosten nur sehr selten geleistet werden können, bietet sich eine Tarif ERGO ZEZ (Zahnersatz sofort) an. Der Tarif verdoppelt den doppelten Festzuschuss der Kasse. Durch diesen 4 fachen Festzuschuss ist eine gute höherwertige Versorgung möglich.
Die gesetzliche Regelung zum Härtefall
Gemäß § 55 Abs. 2 SGB V haben Versicherte „bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen (…) Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe (…), wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden“.
Der Gemeinsame Bundesauschusses hat gemäß dieser Vorgabe die Festzuschuss-Richtlinie eingesetzt:
„Bei Versicherten, die (…) unzumutbar belastet würden, gewähren die Krankenkassen zusätzlich zu den Festzuschüssen (…) einen weiteren Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens jedoch in Höhe der (…) entstandenen Kosten.“ (Festzuschuss-Richtlinie)
Der Festzuschuss wird also gegebenenfalls so weit erhöht, dass die Gesamtkosten gedeckt werden. Damit wird der Versicherte entlastet und gleichzeitig erhält er die gesetzlich vorgesehene Regelversorgung.
Wer fällt unter die Härtefallregelung?
Hier geht es um die sogenannte „unzumutbare Belastung“. Der Begriff wurde vom Gesetzgeber folgendermaßen definiert:
- Personen mit geringem Einkommen
- Sozialhilfe-Empfänger
- Bürgergeld-Empfänger
- BAföG-Empfänger und andere Empfänger einer Ausbildungsförderung
- Kriegsopferfürsorge-Empfänger
Als Personen mit geringem Einkommen gelten Versicherte, die brutto monatlich weniger als 40 % der sog. Bezugsgröße erhalten. Die Bezugsgröße basiert auf dem Durchschnittsentgelt der Gesetzlichen Rentenversicherung und wird jährlich aktualisiert. All die oben genannten Personen haben Anspruch auf die Härtefallregelung.
Achtung: dabei werden allerdings die Einnahmen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen und die Einnahmen der Angehörigen des Lebenspartners hinzuaddiert. Wenn es zu berücksichtigendes Einkommen von Angehörigen gibt, erhöht sich der erlaubte Prozentsatz vom Einkommen der monatlichen Bezugsgröße um 15% für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen, und um zusätzliche 10 % für jeden weiteren solchen Angehörigen.
Obergrenze für Erlaubtes Einkommen 2024
Festgelegte Bezugsgröße für 2024 = 3.535 € davon 40 Prozent (da das Einkommen des Versicherten monatlich weniger als 40% der Bezugsgröße betragen muss) = 1.414 €
Sobald das Einkommen (Beispiel: kein Angehöriger) unter 1.414 € fällt, hat der versicherte Anspruch auf den doppelten Festkostenzuschuss. Dieser erhöht sich weiter wenn es Angehörige im gemeinsamen Haushalt gibt.
Im Jahr 2024 gilt für die monatlichen Einkommensgrenzen:
- für Alleinstehende: 1.414,00 €
- mit einem Angehörigen: 1.944,25 €
- für jeden weiteren Angehörigen: 353,50 €
Wie und wo stellt man einen Antrag?
Sie fallen unter die Härtefallregelung? Dann reichen Sie den Antrag zusammen mit dem Heil- und Kostenplan bei Ihrer Krankenkasse ein. Verschiedene Kassen handhaben den Prozess unterschiedlich. Lassen Sie sich also dort erst einmal beraten und klären Sie ab, ob Sie tatsächlich Anspruch auf den doppelten Festzuschuss haben. Sprechen Sie auch Ihren Zahnarzt darauf an: In der Regel haben Zahnärzte entsprechende Formulare parat und unterstützen Sie auch beim Ausfüllen.